Inschrijven doelgroep patiënt

Bijzondere tandheelkunde

Aanpassing inschrijfprocedure doelgroepregeling De inschrijfprocedure is aangepast. U kunt nu kiezen voor inschrijving zonder machtigingsaanvraag, waarbij de kosten voor rekening van de patiënt zijn, of voor inschrijving met een Wlz-indicatie met behandeling. In beide gevallen is er minder informatie van u nodig. Wilt u uw cliënt aanmelden mét een machtigingsaanvraag? Dan moet er een aantoonbaar verband zijn tussen de tandheelkundige problematiek en een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening.

Voorwaarden bijzondere tandheelkunde

Voor een machtigingsaanvraag bijzondere tandheelkunde moet er een duidelijk verband zijn tussen de tandheelkundige problemen en een andere lichamelijke of geestelijke aandoening. De zorg is alleen vergoedbaar als het noodzakelijk is om de tandheelkundige functie te behouden of te herstellen. De behandeling mag zich alleen richten op noodzakelijke tandheelkundige zorg, zoals gebitsreiniging, röntgenfoto’s, vullingen, extracties, wortelkanaalbehandelingen en volledige protheses, nadat de tandarts dit heeft beoordeeld en zorgverzekeraar dit goedgekeurd. Let op: ook bij vergoeding via de basisverzekering geldt het wettelijke eigen risico van €385 per jaar (tenzij anders gekozen). Daarnaast kan er in sommige gevallen een eigen bijdrage gelden, afhankelijk van de behandeling en de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar.

Voorwaarden bijzondere tandheelkunde addendum dak en thuisloze

Cliënten zonder vaste woon- of verblijfplaats (dak- en thuislozen) Voor cliënten die dak- of thuisloos zijn, geldt dat bijzondere tandheelkunde mogelijk is wanneer er sprake is van een aantoonbare medische noodzaak en ernstige beperkingen in de zelfzorg of toegankelijkheid tot reguliere mondzorg. Er wordt rekening gehouden met de sociale context en psychische of verslavingsproblematiek. Bij deze doelgroep is samenwerking met hulpverlening (bijvoorbeeld maatschappelijk werk, opvanglocaties of zorgcoördinatoren) essentieel. In sommige gevallen kan de aanvraagprocedure vereenvoudigd worden als er sprake is van acute zorgbehoefte en onvoldoende behandelalternatieven.

Wilt u uw client inschrijven voor een aanvraag machtiging bijzondere tandheelkunde? *

Ja, ik denk dat mijn cliënt in aanmerking komt voor een aanvraag voor een machtiging bijzondere tandheelkunde. We hebben de voorwaarden en criteria doorgenomen.
Nee, mijn cliënt ontvangt wel begeleiding, maar er hoeft of kan geen machtiging voor bijzondere tandheelkunde worden aangevraagd.*
Mijn cliënt heeft een WLZ indicatie met behandeling

* Indien u uw cliënt aanmeldt met deze opmerking, zijn de kosten altijd voor rekening van uw cliënt.

Is er sprake van tandheelkundige problematiek ontstaan door een niet tandheelkundige aandoening van uw cliënt? *

ja
nee

Wanneer dit niet het geval is, valt uw cliënt waarschijnlijk niet onder bijzondere tandheelkunde. In dat geval kan er geen aan Wij adviseren u om contact op te nemen via het contact formulier.

Wilt doorgaan met het inschrijven voor een aanvraag voor bijzondere tandheelkunde?

Ja, mijn client komt wel in aanmerking en we gaan akkoord met de voorwaarden.
Nee, mijn cliënt heeft wel begeleiding maar komt niet aanmerking. voor de aanvraag van een machtiging.

Voor een machtigingsaanvraag moet er een duidelijk verband zijn tussen de tandheelkundige problemen en een andere lichamelijke of geestelijke aandoening. Let op: als uw cliënt niet in aanmerking komt voor een machtiging, zijn de kosten van de behandelingen voor eigen rekening.

Is er sprake van *

(ex-) verslaafdheid (harddrugs en/of alcohol)(niet langer dan 1 jaar abstinent)
dak- of thuisloosheid
ernstige psychische problematiek

Als er geen van bovenstaande problematiek ervaren wordt met als gevolg daarvan tandheelkundige problematiek valt uw cliënt waarschijnlijk niet onder bijzondere tandheelkunde. Wij adviseren u om contact op te nemen via het contact formulier.

Is er sprake van een acute pijnklacht? *

ja
nee

Addendum voor dak- en thuisloze *

Is er sprake van ernstige psychosociale problematiek.
Is mondzorg langdurig gemeden en/of is er een tandheelkundige behandelachterstand

De behandeling richt zich alleen op noodzakelijke zorg, zoals gebitsreiniging, röntgenfoto’s, vullingen, extracties (trekken van tanden of kiezen), wortelkanaalbehandelingen in voortanden, en een volledige prothese, na beoordeling door de tandarts en goedkeuring van de machtigingsaanvraag door de zorgverzekeraar.

* Graag hier specificeren van de huidige leef/woonsituatie

Wat is de woonsituatie van uw client, hoe lang is er sprake van dakloosheid

Machtigingsvraag zorgverzekeraar: Wat is de reden dat begeleiding betrokken is? *

Machtigingsvraag zorgverzekeraar: Hoe lang is het geleden dat uw cliënt een bezoek aan de tandarts heeft gebracht? *

Machtigingsvraag zorgverzekeraar: Is er nog aanvullende informatie die van belang kan zijn bij het aanvragen van de machtiging?

Algemene gegevens patiënt

Begeleider dient formulier in te vullen. Begeleider moet altijd mee naar de afspraak. Onderstaande gegevens graag zo compleet mogelijk invullen. De gegevens met een sterretje zijn verplicht, anders kunnen wij uw cliënt niet inschrijven bij Jouw Mondzorg.

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Straatnaam en huisnummer *

Addendum lang pijnklacht?

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Bij welke verzekering is de cliënt verzekerd? *

Voor alle labels kunnen we een machtiging aanvragen, m.u.v. Menzis, Anderzorg, Hema en Besured

Verzekerdennummer *

Betrokken instanties/ begeleiders

Naam instelling *

Locatie instelling *

Telefoonnummer instelling *

E-mailadres instelling *

Naam begeleider *

Telefoonnummer begeleider *

E-mailadres begeleider *

Wilt u nog een behandelaar of begeleider opgeven?

Naam begeleider *

Telefoonnummer begeleider *

E-mailadres begeleider *

Is er bewindvoering of budgetbeheer? *

Organistatie bewindvoering of budgetbeheer?

Contactpersoon bewindvoering of budgetbeheer?

Telefoonnummer bewindvoering of budgetbeheer?

E-mail bewindvoering of budgetbeheer? *

WLZ indicatie met behandeling? *

Zorgkantoor WLZ

Welke tandheelkundige problematiek ervaart uw cliënt?

Heeft u vragen of opmerkingen voor ons of zijn er indicaties waarmee rekening gehouden dient te worden?

Relevante informatie betreft onder andere het actuele medicijngebruik, betrokken zorginstellingen en de intensiteit van de noodzakelijke begeleiding. Wij verzoeken u om de meest recente medicijnlijst bij de eerste afspraak mee te nemen.

Is er sprake van angst voor de tandarts/behandeling? *

Ja
Nee

Zie op de website de informatie over angst voor de behandeling.

Patiënt en begeleider gaan akkoord met de kosten van de intake. *

Akkoord

Indien er geen machtiging kan worden aangevraagd of deze wordt afgewezen, zijn de kosten voor de intake, die tussen de €100 en €150 bedragen, voor rekening van uw cliënt. Houd daarnaast altijd rekening met het wettelijke eigen risico en een eventuele eigen bijdrage. We gaan ervan uit dat u deze kosten vooraf bespreekt met uw cliënt en, indien van toepassing, met de bewindvoerder.

Patiënt en begeleider zijn op de hoogte van de eigen bijdrage en eigen risico. *

Akkoord

Eigen risico en eigen bijdrage Houd er altijd rekening mee dat, ook bij vergoeding via de basisverzekering, het wettelijk eigen risico (€385 per jaar, tenzij anders gekozen) van toepassing is. Daarnaast kan er in sommige gevallen een eigen bijdrage gelden, afhankelijk van de soort behandeling en de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar.

Patiënt en begeleider gaan akkoord met onze huisregels *

Akkoord

zoals beschreven op onze website te vinden onder huisregels.

U gaat akkoord met de privacyverklaring en algemene voorwaarden *

Akkoord

zoals beschreven op onze website te vinden onder klachtenregelingenprivayverklaringen.