Inschrijven doelgroep patiënt

Inschrijven nieuwe patiënt (begeleider)

Algemene gegevens patient

Begeleider dient formulier in te vullen. Begeleider moet altijd mee naar de afspraak. Onderstaande gegevens graag zo compleet mogelijk invullen. De gegevens met een sterretje zijn verplicht, anders kunnen wij uw cliënt niet inschrijven bij Jouw Mondzorg.
//
Afhankelijk van het type verzekering krijgt de cliënt de tandheelkundige kosten vergoed vanuit de basisverzekering. Zie hierboven bij welke verzekeringen er sprake is van specifieke voor Jouw Mondzorg geldende afspraken. Mochten er vragen zijn over andere verzekeringen neem dan gerust contact met ons op.

Informatie in te vullen door begeleider

Overige gegevens

Relevante informatie als medicijngebruik, andere instellingen die betrokken zijn bij de patient, intensiviteit van noodzakelijke begeleiding.
Zie op de website de informatie over angst voor de behandeling.

Graag uw aandacht!

Wij nemen weer nieuwe patiënten aan. Graag vragen wij u het inschrijfformulier hiervoor te gebruiken. Houd wel rekening met een langere wachttijd voor een eerste afspraak/intake.

Alvast bedankt voor uw begrip.