Inschrijven nieuwe patiënt (begeleider)Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Algemene gegevens patientBegeleider dient formulier in te vullen. Begeleider moet altijd mee naar de afspraak. Onderstaande gegevens graag zo compleet mogelijk invullen. De gegevens met een sterretje zijn verplicht, anders kunnen wij uw cliënt niet inschrijven bij Jouw Mondzorg.Voornaam *Achternaam *Geboortedatum *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Straatnaam en huisnummer *Postcode *Plaats *Telefoonnummer *E-mailadres *Bij welke verzekering is de cliënt verzekerd? *Zorg en zekerheid (afspraken met de verzekering)Zilveren Kruis (afspraken met de verzekering)Unive (afspraken met verzekering)VGZ (afspraken met verzekering)CZ, FBTO, Ditzo, DSW, Interpolis (machtiging aanvragen, vervolg afspraken na goedkeuring)Menzis, Anderzorg, Hema, Besured (geen afpraken. Buiten aanvullende verzekering, alles voor eigen rekening)Een verzekering die hierboven niet genoemd staat.Afhankelijk van het type verzekering krijgt de cliënt de tandheelkundige kosten vergoed vanuit de basisverzekering. Zie hierboven bij welke verzekeringen er sprake is van specifieke voor Jouw Mondzorg geldende afspraken. Mochten er vragen zijn over andere verzekeringen neem dan gerust contact met ons op. Verzekeringsnummer/Polisnummer *Informatie in te vullen door begeleiderNaam instelling *Telefoonnummer instelling *E-mailadres instelling *Locatie instelling *Voornaam begeleider *Achternaam begeleider *Telefoonnummer begeleider *E-mailadres begeleider *WLZ indicatie? *Maak een keuzeJANEEWLZ instelling en AGB codeGegevens bewindvoerder (naam van organisatie, telefoonnummer en e-mailadres) *Mochten er kosten zijn voor uw eigen rekening, dan sturen wij de factuur naar u, uw begeleider en als dit van toepassing is naar uw bewindvoerder. Overige gegevensWat zijn de tandheelkundige wensen van uw patiënt?Heeft u vragen of opmerkingen voor ons of zijn er indicaties waarmee rekening gehouden dient te worden?Relevante informatie als medicijngebruik, andere instellingen die betrokken zijn bij de patient, intensiviteit van noodzakelijke begeleiding. Is er sprake van angst voor de tandarts/behandeling? *Ja Nee Zie op de website de informatie over angst voor de behandeling. Mogen uw (medische) gegevens gedeeld worden met uw begeleider/instelling? *Ja Nee NameAanvraag versturen
