Inschrijven doelgroep patient

Inschrijven nieuwe patient (case manager)

Algemene gegevens patient

Begeleider dient formulier in te vullen. Begeleider moet altijd mee naar de afspraak. Onderstaande gegevens graag zo compleet mogelijk invullen. De gegevens met een sterretje zijn verplicht, anders kunnen wij uw cliënt niet inschrijven in de praktijk.
//

Informatie casemanager

Overige gegevens

Relevante informatie als medicijngebruik, andere instellingen die betrokken zijn bij de patient, intensiviteit van noodzakelijke begeleiding.

Graag uw aandacht!

Helaas is het niet mogelijk om nieuwe patiënten in te schrijven, dit is vanwege de maatregelen omtrent het coronavirus, onze verwachting is dat dit medio juli/augustus weer mogelijk is.

Alvast bedankt voor uw begrip.