Inschrijven reguliere patiënt

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Verzekerdennummer *

Is er bewindvoering of budgetbeheer? *

Organisatie bewindvoerder

contact persoonsbewindvoering

E-mailadres bewindvoering *

telefoonnummer bewindvoering

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

bewindvoering worden? voor

Heeft u vragen of opmerkingen voor ons of zijn er indicaties waarmee rekening gehouden dient te worden?

Relevante informatie als medicijngebruik, angsten of een allergie

Is er sprake van angst voor de tandarts/behandeling? *

Zie op de website de informatie over angst voor de behandeling.

U gaat akkoord met onze huisregels *

zoals beschreven op onze website te vinden onder huisregels.

U gaat akkoord met de privacyverklaring en algemene voorwaarden *

zoals beschreven op onze website te vinden onder klachtenregelingenprivayverklaringen.

Contact